4.- Sin perjuicio de lo anterior, se hace presente a la Isapre Consalud que esta Intendencia estima que la solicitud suscrita por el afiliado el 29 de diciembre de 2006, debe entenderse como una manifestación de voluntad
del cotizante de atender a su beneficiario en el sistema de atención cerrada dispuesto por la Isapre al efecto y obtener una cobertura mayor que la establecida en el plan de salud complementario.
Así las cosas, a juicio de este Organismo, la solicitud efectuada en el mes de diciembre de 2006 corresponde tanto a una solicitud de cobertura GES y GES-CAEC, como CAEC, según corresponda al diagnóstico señalado en ella, situación que debe ser evaluada por la Contraloría Médica o la Unidad de Enfermedades Catastróficas de la Isapre que es quien maneja el tema de las patologías GES y los criterios de inclusión, de modo tal de determinar si el beneficiario cumple con los requisitos para ser incorporado a la GES y GES-CAEC o a la CAEC.
Lo anterior, por cuanto tanto el inciso primero del Artículo I de las Condiciones de la CAEC contenidas en la Circular IF/N°7, como el numeral 6 del mismo artículo, excluyen expresamente de la CAEC las prestaciones derivadas de enfermedades, diagnósticos, condiciones de salud y tratamientos que estén comprendidos en la GES.
Asimismo, la letra a) del numeral 1) del Artículo II de las Condiciones de la CAEC, dispone que si el beneficiario opta por la atención según la GES, podrá acceder además a la cobertura especial GES-CAEC para aquellas prestaciones no cubiertas por las garantías, pero incluidas en la solución del problema de salud según protocolos médicos definidos y publicados por el Ministerio de Salud.
Por su parte, el número 2) del referido artículo señala que “Si no opta por la atención en la GES sólo tendrá la cobertura de su Plan Complementario, quedando excluido de las cobertura adicional y especial definidas en los Artículos I y II de este documento”.
En consecuencia, se instruye a esa Isapre derivar al beneficiario a la Red de prestadores a objeto que pueda acceder a la GES y GES-CAEC por la Leucemia Mieloide Aguda que padece. |