INGRESO DE CONSULTAS Y OPINIONES Paso1 Paso2 Paso3 ANTECEDENTES DE LA PERSONA QUE SE CONTACTA Rut: - *Nombres: *Apellido Paterno: *Apellido Materno: Fecha de Nacimiento: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (dd/mm/aaaa) Genero: Femenino Masculino Otro *Aseguradora: Seleccione FONASA Alemana Salud S.A. Banmédica S.A. Chuquicamata Ltda. Colmena Golden Cross S.A. Consalud S.A. Cruz Blanca S.A. Cruz del Norte Ltda. Ferrosalud S.A. Fonasa Fusat Ltda. Isapre Fundación Nueva Masvida S.A. Normédica S.A. Río Blanco Ltda. San Lorenzo Ltda. Sfera S.A. Vida Tres S.A. Otra: * Campos de ingreso obligado Paso1 Paso2 Paso3 INFORMACIÓN DE CONTACTO *Pais: Afganistan Africa del Sur Albania Alemania Andorra Angola Antigua y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saudita Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarusia Belgica Belice Benin Bermudas Bolivia Bosnia Botswana Brasil Brunei Darussulam Bulgaria Burkina Faso Burundi Butan Camboya Camerun Canada Cape Verde Chad Chile China Chipre Colombia Comoros Congo Corea del Norte Corea del Sur Costa de Marfíl Costa Rica Croasia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Arabes Unidos Eritrea Eslovenia España Estados Unidos Estonia Etiopia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Ghana Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Francesa Guerney Guinea Guinea-Bissau Guinea Equatorial Guyana Haiti Holanda Honduras Hong Kong Hungria India Indonesia Irak Iran Irlanda Islandia Islas Caiman Islas Faroe Islas Malvinas Islas Marshall Islas Solomon Islas Virgenes Britanicas Islas Virgenes (U.S.) Israel Italia Jamaica Japon Jersey JJordania Kazakhstan Kenia Kiribati Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lesotho Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macao Macedonia Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mali Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Mozambique Myanmar (Burma) Namibia Nepal Nicaragua Niger Nigeria Noruega Nueva Caledonia Nueva Zealandia Oman Pakistan Palestina Panama Papua Nueva Guinea Paraguay Peru Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido Republica Centroafricana Republica Checa Republica Democratica del Congo Republica Dominicana Republica Eslovaca Reunion Ruanda Rumania Rusia Sahara Samoa San Cristobal-Nevis (St. Kitts) San Marino San Vincente y las Granadinas Santa Helena Santa Lucia Santa Sede (Vaticano) Sao Tome & Principe Senegal Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka (Ceilan) Sudan Suecia Suiza Sur Africa Surinam Swaziland Tailandia Taiwan Tajikistan Tanzania Timor Oriental Togo Tokelau Tonga Trinidad & Tobago Tunisia Turkmenistan Turquia Ucrania Uganda Union Europea Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe *Región: Seleccione I Región de Tarapacá II Región de Antofagasta III Región de Atacama IV Región de Coquimbo IX Región de La Araucanía Región Metropolitana V Región de Valparaíso VI Región del Libertador Bernado O'higgins VII Región del Maule VIII Región del Biobío X Región de Los Lagos XI Región de Aisén del General Carlos Ibañez del Campo XII Región de Magallanes XIV Región de Los Ríos XV Región de Arica y Parinacota XVI Región de Ñuble *Comuna: * sólo país Chile *Ciudad/Provincia: *sólo chilenos *Dirección: Avda Calle Pje Número: Departamento: Block Casa Depto Oficina Población Villa / *N° Teléfono: N° celular: *Correo electrónico: @ . *Confirmar Correo : @ . * Campos de ingreso obligado Paso1 Paso2 Paso3 *TIPO DE TRAMITACIÓN Consulta Opinión o Sugerencia Felicitaciones Queja DATOS DE LA CONSULTA, SUGERENCIA, OPINIÓN O FELICITACIÓN ANTECEDENTES GENERALES(Para escribir, haga click en el cuadro de texto) * SOLICITUD CONCRETA (Para escribir, haga click en el cuadro de texto) * Campos de ingreso obligado

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