Ingreso Solicitud

INGRESO DE SOLICITUD ACTIVIDAD EDUCATIVA

Datos de la Solicitud		Fecha Solicitud	07/31/2010

Las charlas educativas se realizan en la modalidad presencial y de videoconferencia, y consideran una presentación sobre el "Area Temática de Interés" e instancias de interacción entre asistentes y relatores, para despejar dudas sobre la materia de salud. Si usted está interesado o interesada en este servicio, complete el siguiente formulario y nos contactaremos a la brevedad.

Datos Contacto
Nombres	*
Apellido Paterno	*
Apellido Materno
Comuna	*
Ciudad
Región
Fono Institución	*
Fono Contacto
Celular
E-Mail	*	@ .

Datos de la Institución
Tipo	*	Sector	*

Nombre Institución	*

Dirección	* Número *

Si solicita la charala para más de una región seleccione aquí

Otras Regiones

Actividad
Area Temática :	*
Fecha estimada para realizar la actividad :	*
Número de asistente aproximados inicial :	*
Público Objetivo :	*
Equipamiento de Apoyo Tecnológico del Solicitante :	*	Sin equipamiento tecnológico Sala de Reunión Data Computador Personal

Indique las regiones donde desea se realice la Actividad *
	Región	Contacto	Telefono
	I Región de Tarapacá
	II Región de Antofagasta
	III Región de Atacama
	IV Región de Coquimbo
	V Región de Valparaíso
	VI Región del Libertador Bernado O'higgins
	VII Región del Maule
	VIII Región del Biobío
	IX Región de La Araucanía
	X Región de Los Lagos
	XI Región de Aisén del General Carlos Ibañez del Campo
	XII Región de Magallanes
	Región Metropolitana
	XIV Región de Los Ríos
	XV Región de Arica y Parinacota